ABORDAGEM INTEGRADA DA SEGURANÇA OPERACIONAL: ANÁLISE ESTATÍSTICA DO ERRO HUMANO E DOS FATORES CONTRIBUINTES NAS OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS BRASILEIRAS (2015–2024) AN INTEGRATED OPERATIONAL SAFETY APPROACH: STATISTICAL ANALYSIS OF HUMAN ERROR AND CONTRIBUTING FACTORS IN BRAZILIAN AERONAUTICAL OCCURRENCES (2015–2024)

Resumo

Este estudo analisa estatisticamente a influência do erro humano e dos fatores contribuintes nas ocorrências aeronáuticas registradas no Brasil entre 2015 e 2024, com base em dados públicos do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA). Foram examinadas 8.021 ocorrências (1.298 acidentes, 651 incidentes graves e 5.767 incidentes), 4.394 fatores contribuintes e 572 recomendações de segurança. A pesquisa, de natureza descritiva e quantitativa, aplicou estatística descritiva, o teste qui-quadrado de Pearson e o cálculo do V de Cramér para mensurar a associação entre o fator humano e variáveis aeronáuticas, como classificação da ocorrência, fase de operação, tipo de operação, nível de dano e taxonomia ICAO. Os resultados evidenciam que o fator humano está presente em 43,8% dos acidentes investigados e em 39,5% do total de fatores contribuintes registrados. As associações com classificação (V = 0,58), nível de dano (V = 0,56) e taxonomia ICAO (V = 0,47) revelaram-se fortes e estatisticamente significativas (p < 0,001). Os fatores humanos predominantes foram atitude, processo decisório, percepção e atenção, com maior incidência nas operações agrícola, especializada e policial. Discute-se a integração dos modelos Crew Resource Management, Maintenance Resource Management, SHELL e HFACS como instrumentos para fortalecer o Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional, propondo recomendações para o aprimoramento da cultura de segurança e direções para pesquisas futuras.

ABSTRACT

This study statistically analyzes the influence of human error and contributing factors in aeronautical occurrences recorded in Brazil between 2015 and 2024, based on public data from the Aeronautical Accidents Investigation and Prevention Center (CENIPA). A total of 8,021 occurrences (1,298 accidents, 651 serious incidents, and 5,767 incidents), 4,394 contributing factors, and 572 safety recommendations were examined. The research, of a descriptive and quantitative nature, applied descriptive statistics, Pearson’s chi-square test, and Cramér’s V coefficient to measure the association between the human factor and aeronautical variables, such as occurrence classification, phase of operation, type of operation, level of damage, and ICAO taxonomy. The results show that the human factor is present in 43.8% of the investigated accidents and in 39.5% of all recorded contributing factors. Associations with classification (V = 0.58), level of damage (V = 0.56), and ICAO taxonomy (V = 0.47) were strong and statistically significant (p < 0.001). Predominant human factors were attitude, decision-making, perception, and attention, with higher incidence in agricultural, specialized, and police operations. The integration of the Crew Resource Management, Maintenance Resource Management, SHELL, and HFACS models is discussed as a means to strengthen the Safety Management System, proposing recommendations to improve safety culture and directions for future research.

Keywords: Operational safety; Human error; Contributing factors; CENIPA; Civil aviation.